Повідомлення про лікарський засіб (для медичних працівників та заявників)

    Карта-повідомлення про побічні реакції (ПР) та / або відсутність ефективності (ВЕ) лікарського засобу (ЛЗ) при його медичному використанні Медична документація
    Форма № 137 / о




    I. Загальна інформація

    1. Ініціали пацієнта
    2. Номер історії хвороби / амбулаторна картка
    3. Дата народження
    4. Стать
    5. Наслідок ПР/ВЕ *
    6. Початок ПР/ВЕ* (дата, час)

    7. Завершення ПР (дата, час)

    8. Опис ПР / Ознака ВЕ ЛЗ * (включаючи дані лабораторних та інструментальних досліджень, пов'язаних з ПР)
    9. Категорія ПР/ВЕ

    ІІ. Інформація про підозрюваний ЛЗ (ПЛЗ), виробник ВЛЗ (додатково для вакцин див. далі)

    10а. ПЛЗ * (торгова назва, лікарська форма)
    11а. Виробник, країна
    12а. Номер серії
    13а. Показання до призначення
    (якщо це можливо, визначте шифр по МКБ-10)
    14а. Разова доза
    15а. Кратність прийому
    16а. Спосіб застосування
    17а. Початок терапії ПЛЗ *
    18а. Кінець терапії ПЛЗ
    10б. ПЛЗ (торгова назва, лікарська форма)
    11б. Виробник, країна
    12б. Номер серії
    13б. Показання до призначення
    (Якщо можливо, визначте шифр по МКБ-10)
    14б. Разова доза
    15б. Кратність прийому
    16б. Спосіб застосування
    17б. Початок терапії ПЛЗ
    18б. Кінець терапії ПЛЗ
    10в. ПЛЗ (торгова назва, лікарська форма)
    11в. Виробник, країна
    12в. Номер серії
    13в. Показання до призначення (якщо це можливо, визначте шифр по МКБ-10)
    14в. Разова доза
    15в. Кратність прийому
    16в. Спосіб застосування
    17в. Початок терапії ПЛЗ
    18в. Кінець терапії ПЛЗ

    III. Інформація про пов'язані ЛЗ (за винятком препаратів, які були використані для виправлення наслідків ПР)

    19.
    Пов'язані ЛЗ (торгова назва, лікарська форма, виробник)    		 20.
    Покази (якщо це можливо по МКБ-10)    		 21. Разовая доза 22.
    Кратність прийому    		 23.
    Спосіб введення    		 24.
    Початок терапії    		 25.
    Кінець терапії
    26. Інша важлива інформація (діагнози, алергія, вагітність з тривалістю і т.д.)

    IV. Інструменти корекції ПР


    Чи супроводжувалося відміна ПЛЗ відсутністю ПР?

    Або позначено оновленнями ПР після повторного призначення ПЛС?

    Або позначено оновленнями ПР / ВЕ після дозування ПЛС?

    V. Причинно-наслідковий зв'язок між клінічними проявами ПР и ПЛЗ

    VI. Інформація про того хто сповіщює

    27. ПІБ того хто сповіщює, тел / факс *
    28. Повідомлення надає *
    29. Назва та місцезнаходження закладу охорони здоров'я або заявника *
    30. Джерело повідомлення
    (п. 30-32 тільки для заявника)
    31. Номер повідомлення, призначеного заявником
    32. Дата отримання заявником
    33. Тип повідомлення
    34. Дата заповнення

    VII. Додаткова інформація при підозрі на побічні реакції на вакцини або алерген туберкульозу

    Категорія імунізації або туберкулінової діагностики
    Категорія несприятливої події после
    імунізація або туберкулінодіагностика
    Номер дозування (для вакцини)
    Термін зберігання
    Місце введення вакцини / алергена туберкульозу
    Спосіб введення вакцини