Повідомлення про лікарський засіб (для пацієнта)

    Картка-повідомлення, для надання пацієнтом та / або його представником, організацією, що представляють інтереси пацієнтів, інформацію про побічні реакції та / або відсутність ефективності препарату при його медичному застосуванні

    Інформація про пацієнта

    ПІБ*


    Адреса*


    Тел./факс*

    Інформація про підозрюваний лікарський засіб

    Торгова назва*

    Лікарська форма*

    Виробник*

    Інформація про призначення підозрюваного лікарського засобу

    Підозрюваний препарат признав пацієнту лікар*
    Пацієнт використовував підозрюваний препарат без рецепта лікаря*

    Опис проявів побічної реакції або ознака відсутності ефективності*

    Інформація про того хто сповістив

    ПІБ*


    Місцезнаходження*


    Тел./факс*

    Інформація про лікаря та заклад охорони здоров'я за місцем проживання пацієнта, який мав побічну реакцію або відсутність ефективності

    ПІБ*


    Місцезнаходження закладу охорони здоров'я*


    Тел./факс*